Generalidades de la patología

INTRODUCCIÓN
La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) es un proceso que se caracteriza por una limitación permanente del flujo aéreo causada por anormalidades de las vías aéreas y del parénquima pulmonar en forma de enfisema o bronquitis crónica.El término EPOC es preferible al de Enfisema o Bronquitis crónica porque engloba a éstos y describe mejor la enfermedad obstructiva que se observa en los fumadores.El enfisema se define anatómicamente como un ensanchamiento y destrucción de los alvéolos pulmonares. Puede ser producido por causas genéticas, como el déficit de alfa-1 antitripsina, o adquirido, asociado a otra neumopatía o al consumo de tabaco entre otros.

La bronquitis crónica por su parte, se caracteriza por tos crónica productiva (con expectoración) y una afección de las vías respiratorias finas en las que se estrechan los bronquíolos finos.

ASPECTOS FISIOPATOLOGICOS

Como su nombre lo indica, es una patología caracterizada por una obstrucción al flujo aereo espiratorio. Esta alteración se cuantifica por medio de estudios espirométricos, en los que se llevan a cabo maniobras espiratorias forzadas, partiendo de la capacidad pulmonar total (CPT). Se miden dentro del estudio: el volumen espiratorio forzado en el primer segundo (VEF1), la capacidad vital forzada (CVF) que es la cantidad total de aire espirado durante toda la espirometría y el cociente entre VEF1/CVF. En los pacientes EPOC se observa una disminución del VEF1 y una disminución del cociente VEF1/CVF a largo plazo. La disminución del VEF1 no mejora con la administración de broncodilatadores, lo que constituye un diagnóstico diferencial con el asma.

Existen criterios para valorar la gravedad del EPOC teniendo en cuenta la presencia de sintomas y el valor de la espirometría. Se los divide en estadios:

Estadio 0: la espirometría es normal y presenta como síntomas tos y expectoración

Estadio I (leve): la espirometría demuestra un cociente VEF1/CVF menos al 70%, y un VEF1 menor al 80% del predicto (valor que se espera obtener para ese paciente), con o sin presencia de tos y expectoración.

Estadio II (moderado): donde el cociente VEF1/CVF es menor al 70% y el VEF1 esta entre el 50-80% del predicto. Puede tener o no tos y expectoración.

Estadio III (grave): donde el coiente VEF1/CVF tambien es menor al 70% pero el VEF1 esta entre el 30-50% del predicto. Puede presentarse o no con sintomas como tos, expectoración y disnea.

EstadioIV (Muy grave): el cociente VEF1/CVF es menor al 70% y el VEF1 es menor al 30% del predicto, siempre pudiendo estar presentes o no, los síntomas como tos y expectoración. Este estadio tambien puede considerarse si el cuadro se presenta con una espirometría en la cual el VEF1 es entre 30-50% del predicto pero el sujeto presenta signos de insuficiencia respiratoria o de insuficiencia del hemicardio derecho (en caso de cor pulmonae asociado)

Otra alteración característica que sufre el paciente con EPOC es la hiperinsuflación del tórax durante la fase ventilatoria. La corriente espiratoria máxima está conservada pues, al aumentar el volumen pulmonar se incrementa la presión de retroceso elástico y se ensanchan las vías respiratorias, lo que disminuye la resistencia aérea.
Por un lado, la hiperinsuflación es útil para compensar la obstrucción. Sin embargo, una insuflación excesiva produce: descenso y aplanamiento del diafragma, horizontalización de las costillas, ensanchamiento de espacios intercostales, e hiperclaridad pulmonar. Todos fenómenos visibles a radiografía de tórax.

FACTORES DE RIESGO

-Tabaquismo: el 80-90% de los pacientes con EPOC son o fueron tabaquistas.
-Reactividad de las vías respiratorias: en pacientes asmáticos de origen alérgico.
-Infecciones de las vías respiratorias
-Exposición laboral: humo, polvo, alérgenos, etc.
-Contaminación ambiental: las personas que habitan en grandes ciudades están más predispuestas a sufrir esta afección.
-Exposición pasiva o 2° al humo del tabaco

PRINCIPALES SÍNTOMAS

Al principio de la enfermedad pueden no existir síntomas.

Luego se comienzan a expresar:
-Prolongación de la fase espiratoria (tarda más en expulsar el aire)
-Sibilancias espiratorias
-Hiperinsuflación del tórax también denominado tórax en tonel.
-Utilización de los músculos accesorios de la respiración.
-Cianosis (coloración azulada) en labios y lecho ungueal.
Se denomina a los enfisematosos “soplador rosado” y a los bronquíticos crónicos “abotagado azul”
-Reducción notable del peso.
-Pérdida del tejido adiposo subcutáneo.

TRATAMIENTO
La principal medida a tomar es el abandono del HABITO de FUMAR
Esta entidad nosológica tiene dos enfoques de tratamiento, por un lado el medico farmacológico y por el otro el kinésico

Medico-Farmacológico:
o Broncodilatadores (agentes anticolinergicos y agonistas de receptores beta 2)
o Glucocorticoides inhalados
o Oxigenoterapia
Kinésico:

La rehabilitación pulmonar es un proceso a través del cual, los profesionales de la salud y los especialistas, conjuntamente con el paciente y su familia trabajan en equipo para conseguir una mejoría en la capacidad funcional y en la calidad de vida relacionada con la salud del paciente. Esto implica que el tratamiento sea individualizado, multidimensional e interdisciplinario.
Tiene como objetivos:

• alcanzar el máximo grado de autonomía e independencia.
• mejorar la calidad de vida
• disminuir la disnea
• incrementar la capacidad de ejercicios

Este tipo de rehabilitación apoya al tratamiento médico logrando un mejor control de los síntomas, una optimización de la función pulmonar, una mejor tolerancia el ejercicio y un mayor control de los factores psicosociales.

COMPONENTES DE LA REHABILITACIÓN RESPIRATORIA

Medidas generales

Educacion: enseñanza de las características básicas de la enfermedad como sus causas, síntomas, limitaciones asociadas y expectativas del tratamiento integral.
Educar al paciente para una buena cooperación por parte del mismo.
Explicación de las modalidades de tratamiento y la importancia de su cumplimiento.

Abandono del hábito de fumar: dejar de fumar es la única medida que ha demostrado frenar la progresión de la enfermedad crónica.

Medidas higiénico-dietéticas y control ambiental: es importante mantener la higiene del arbol bronquial por medio de una buena hidratación de las secreciones y favoreciendo la expectoración.
Se aconseja una dieta balanceada para mantener al paciente lo más cercano a su peso ideal.

Maniobras activas

Drenaje postural: con el objetivo de drenar las secreciones del arbol traqueobronquial, colocando al paciente en diferentes posiciones de acuerdo al segmente bronquial a drenar para así utilizar el efecto de la gravedad



Técnicas de espiración forzada: es el Huffing, entre otros, que consiste en una espiración forzada a glotis abierta. (soplar como intentando empañar un vidrio). También podemos nombrar la espiración con labios fruncidos, en la cual el paciente espira con los labios fruncidos, lo que produce una porlongación de la fase espiratoria y aumenta la presión dentro de las vias aereas durante la misma, evitando asi, el colapso de las vias aeres distales.

Técnicas de tos: tos dirigida, tos asistida, cuyo objetivo es eliminar las secreciones. Se hace asistida en casos en los que el paciente no pueda toser voluntariamente o lo haga en fora débil. El reflejo de la tos se estimula haciendo una presión a nivel de la escotadura supraesternal del paciente.

Técnicas de expansión torácica: expansión basal, lateral y apical utilizadas para facilitar la ventilación en las diferentes zonas pulmonares. Se hace por medio de la colocación de las manos del terapeuta sobre la zona del torax que se quiere expandir (teniendo en cuenta la ubicación de los lobulos pulmonares), y se le pide la paciente que trate de inspirar llevando el aire a esa zona. Luego se puede hacer lo mismo aplicando una leve resistencia.

Drenaje autogénico: es una técnica por medio de la cual se contribuye a eliminar las secreciones mucosas de las vías respiratorias, con la participación activa del paciente.

Maniobras Pasivas

• masoterapia de músculos inspiratorios accesorios: con el objetivo de bajar el tono de dichos músculos.
  
• Vibración: para favorecer la movilización de las secreciones hacia la via aerea proximal para luego ser eliminada por medio de la tos y la expectoración
  
• Percusión torácica manual (clapping): se aplican golpes ritmicos con la mano ahuecada con la intención de provocar el desprendimiento de las secreciones que puedan encontrarse impactadas en las paredes de las vias aereas. El desprendimiento se produce por que por medio de la percusión, el flujo pasa de ser laminar a turbulento, lo cual provoca el desprendimiento de las secreciones. También se puede hacer la percusión con la mano cerrada o puño percusión interponiendo la otra mano del kinesiólogo para no percutir directamente sobre el cuerpo del paciente.

Reeducación Respiratoria

Para disminuir el trabajo respiratorio y modificar el patrón ventilatorio para que sea más eficaz.

Técnicas de relajacion: para disminuir el trabajo respiratorio y disminuir la disnea.

Entrenamiento físico: el ejercicio es un componente fundamental de los programas de rehabilitación porque aumenta la tolerancia al esfuerzo como efecto principal. Debe practicarse en intensidad y ambiente adecuado. Se trabaja sobre los músculos inspiratorios, extremidades superiores e inferiores y sobre la fuerza en general.

Las fuentes de las que fue extraida la información referente a la patoloía son los libros "Medicina Interna" Harrison, 16° ed; "Medicina Interna" Farreras, 13°ed.
Remitimos al visitante a las entradas "rehabilitación integral del paciente EPOC", "Entrenamiento del EPOC" y "Rehabilitación respiratoria", donde se amplian todos los conceptos referidos a la terapeutica.